临西县长期护理保险实施方案(试行)

浏览量:4189 | 时间:2019-04-29

为积极应对人口老龄化,不断完善与经济社会发展相协调的社会保障制度体系,保障失能人员的基本护理需求,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)精神,结合我实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,聚焦解决失能人员长期护理保障问题,探索建立长期护理保险制度,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

(二)基本原则

坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高失能人员的生活质量。坚持基本保障,根据我经济发展水平,合理确定基本保障范围和待遇标准。坚持责任分担,遵循权利义务对等,多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任。坚持以收定支,循序渐进,实现服务市场供给能力和群众需求相适应。坚持机制创新,实施政府主导、社会参与、专业承办,实现各类社会保障制度功能的衔接,探索可持续发展的社保商办机制。坚持全统管,分级实施,确保全长期护理保险稳步推进、健康发展。

二、主要内容

(一)参保范围

参加临西县职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员均应参加长期护理保险(以下简称参保人员)。

(二)保障对象

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长期生活无法自理的参保人员。

(三)资金筹集

1.筹资渠道。长期护理保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行多渠道筹集,筹资渠道主要包括:医保统筹基金划转、个人缴费、福利彩票公益金、政府和其他相关部门补助、其他途径补助。财政资金按照县级财政筹集。鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人资金捐助。

2.筹资标准。试行阶段,长期护理保险筹资标准暂按每人每年50元筹资。财政原则上对全所有参保人员以每人每年2元的标准予以补助。随着基金运行和经济条件的不断发展,根据实际情况,酌情调整筹资标准。

3.筹资办法。长期护理保险基金按年度筹集,县设立长期护理保险财政专户。

参加职工基本医疗保险人员由所在单位年初随医疗保险费一次性代扣代缴,或由单位申请从其医保个人帐户中代扣代缴;参加城乡居民基本医疗保险人员,随同医疗保险费一并缴纳。低保、五保、1-2级重度残疾人员及重点优抚对象个人缴费后,由原补助渠道申领补助。建档立卡贫困人口个人缴费部分由财政予以补助。医保基金划转部分列入当年社会保险基金预算,按基本医保基金拨付程序,划入长期护理保险财政专户。政府补助部分(含福彩补助)列入同级财政预算,按照资金拨付程序,划入长期护理保险财政专户。

(四)基金管理

长期护理保险基金,按照国家社会保险基金管理规定执行,列入年度财政预算,纳入长期护理保险财政专户,实行“收支两条线”,独立核算,专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险监管制度,接受财政部门监督和审计部门审计,确保基金安全有效。

医保部门会同财政部门视当年基金结余情况,报政府同意后,可按筹资比例返还到医保统筹基金专户。长期护理保险基金出现超支状况,超支部分从医保统筹基金历年结余中划拨使用。

(五)护理形式

长期护理保险服务分为三种形式,符合条件的参保人员可根据实际情况自行选择,享受相应的长期护理服务。

1.机构护理。需入住定点护理服务机构30天以上的。

2.医疗专护。需入住定点护理服务机构开设的专护病房提供长期24小时连续医疗护理服务30天以上的。

3.居家护理。需医护人员上门提供长期护理服务30天以上的。

(六)待遇享受

1.符合条件的参保人员,入住定点护理服务机构或居家接受护理服务发生的符合规定的护理费用,纳入长期护理保险支付范围。长期护理保险按护理形式、护理等级、护理内容的不同,实行相应的待遇保障政策。原则上,规定范围内的护理服务费用支付标准掌握在70%左右,参保人员享受长期护理保险待遇的资格条件、支付范围和具体支付比例,根据实际由统筹区另行制定。

2.年度中新参保人员(含新生儿),随医疗保险缴纳当年护理保险费后,可按规定享受相应待遇。

3.应由现有社会保障制度或国家法律规定支付以及由第三方依法承担的护理费用,长期护理保险不予支付。

4.参保人员经评估恢复生活自理能力的,停止享受长期护理保险待遇。

(七)定点护理服务机构管理

1.实行定点护理服务机构准入机制。具备长期护理条件的医疗卫生机构和养老服务机构,均可向医保部门提出承担长期护理保险业务的申请,医保部门审核确认后,纳入长期护理保险定点护理服务机构。

2.实行定点护理服务机构协议管理。医保部门与定点护理服务机构之间实行协议管理,明确双方责任、权利和义务。医保部门依据协议规定加强对定点护理服务机构服务质量的监管。定点护理服务机构违反协议的,按协议有关规定处理,情节严重的,解除协议,取消其定点服务资格,涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究法律责任。

3.建立定点护理服务机构管理制度。建立完善老年人健康管理、康复训练、感染预防与处理、消毒与隔离、应急处理、消防检查等管理制度;建立完善执业医师、执业护士、康复治疗师、养老护理员等备案管理制度,实行持证上岗,保证护理服务质量。

定点护理服务机构准入机制要坚持公平、公正、公开的原则。定点护理服务机构准入条件、办理流程、双方权利义务、管理要求等另文制定。

(八)经办服务管理。医保部门要加强长期护理保险经办管理服务能力建设,制定经办规程,优化服务流程,明确相关标准,创新管理服务机制。建立长期护理需求认定和等级评定标准体系,制定待遇申请和资格审定及变更等管理办法。加强费用控制,实行预算管理,探索适合当地实际的付费方式。

三、组织实施

(一)加强领导,明确职责分工。长期护理保险工作在医养结合工作领导小组领导下,由医养结合工作领导小组办公室(卫生健康委)牵头,医保部门具体承办。医保部门负责牵头制定相应配套措施,负责制定本级职工长期护理保险实施细则并组织实施,负责长期护理保险异地结算、上下衔接及保险公司公开竞标工作。财政部门负责将参保人员财政补助资金纳入本级财政预算,并按年度分别划入县长期护理保险财政专户,负责本级长期护理保险财政专户的统筹、划拨与管理。卫生健康部门负责对定点护理服务机构医疗护理服务行为的管理和规范。民政部门负责长期护理与养老服务的衔接和护理人才的培养培训工作。发改、人社、审计、残联等相关部门按照职能分工,做好宣传发动、政策配套、业务指导和监督管理等工作。

(二)强化管理,确保运行规范。长期护理保险以政府购买服务的方式实施。经公开竞标,择优选取两家有资质的商业保险公司,承办长期护理保险业务,根据实际情况任选一家。对商业保险公司实行动态管理,三年为期。医养结合工作领导小组每年对长期护理保险执行情况进行一次综合评估,根据三年综合评估情况,确定商业保险公司的下一期承办资格。

(三)做好衔接,提高保障水平。做好长期护理保险与养老、医疗、工伤等社会保险和困难救助、失能补贴、慈善捐助等保障制度的衔接,充分发挥互补作用,提高整体保障水平。加强“互联网+护理服务”信息网络建设,满足长期护理保险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。建立完善从业人员培养机制,鼓励职业院校、培训机构、服务企业加大对照护服务人员的培养力度。鼓励商业保险机构开发适销对路的保险产品和服务,探索与长期护理保险相衔接的商业护理保险,满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

本实施方案自印发之日起试行。