临西县城镇职工、居民长期护理保险实施细则

浏览量:2886 | 时间:2019-07-18


第一条  为全面贯彻实施长期护理保险制度,根据政府《邢台市长期护理保险实施方案(试行)》(邢政字〔20195号)文件精神,结合实际,制定本实施细则。

第二条  临西县城镇职工、居民长期护理保险(以下简称“长护险”)是指为因年老、疾病、伤残等导致长期处于失能或半失能状态的临西县城镇参保职工、居民(以下简称“参保人员”),提供基本生活照料和医疗护理服务的社会保险制度。

第三条  参加临西县基本医疗保险的城镇职工、居民均应参加临西县城镇职工长护险。

第四条  本细则适用于临西县长护险参保人员、长护险经办机构、长护险承办机构和长护险定点服务机构。

长护险经办机构(以下简称“经办机构”)是指负责长护险基金筹集、支付结算、经办服务与日常协议管理的机构(暂由临西县医疗保险基金管理中心承担)。

长护险承办机构(以下简称“承办机构”)是指通过公开招标确定的具备长护险承办资质并与经办机构签订服务协议的商业保险公司。

长护险定点服务机构(以下简称“定点服务机构”)是指本统筹区内符合条件并与经办机构签订长期护理保险服务协议的医疗、养老或其他第三方服务机构。

第五条  长护险遵循“政府主导、社会参与、责任共担、权利义务对等”的原则。医疗保障部门负责长护险的行政管理、基金监督工作。

第六条  长护险建立初期筹资标准暂定为每人每年50元,其中:城镇职工个人每人每年缴纳10元,统筹基金每人每年35元,财政补助每人每年2元,福彩补助每人每年3元;参保居民个人缴纳每人每年3元,居民医保统筹基金筹集每人每年40元,政府补助每人每年3元,福彩、体彩公益金补助每人每年4元(2019年8月份启动长期护理保险,2019年度长期护理保险投保标准按月折算)。

第七条  长护险基金筹集按《临西县长期护理保险实施方案(试行)》确定的筹资办法执行。

第八条  长护险服务项目包括但不限于以下内容:

(一)定期巡诊、观察病情、检测血压、体温、脉搏、呼吸等,根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径;

(二)根据护理级别进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;

(三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床头洗发、擦浴等一般专项护理;

(四)采集并送检标本;

(五)指导吸氧机和呼吸机的使用;

(六)对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助转诊;

(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;

(八)对终末期病人进行临终关怀,通过照顾和对症处理,减轻病痛,维持生命尊严。

第九条  参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期卧床已达到30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,需要长期生活照料和医疗护理的,可向拟住定点服务机构申报。

第十条  参保人员根据不同的医疗护理需求,可选择申办临西县长期护理保险实施方案(试行)》中规定的医疗专护、机构护理、居家护理任何一种护理形式的服务。

第十一条   符合以下条件之一的,可申请医疗专护服务:

(一)长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期处理的;

(二)长期依靠呼吸机维持生命体征的;

(三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0---Ⅱ级;

(四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎;

(五)其他符合条件的。

第十二条 符合以下条件之一的,可申请机构护理服务:

(一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0--Ⅲ级)、帕金森式病(重度)、老年性痴呆(重症)、残疾人(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

(二)长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘口、深静脉置管等各种管道;

(三)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

(四)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

第十三条  符合长护险申报条件的参保人员由其家属或代理人持以下材料进行申报:

(一)《临西县城镇职工、居民长期护理保险申请表》(见附件一)

(二)社会保障卡;

(三)二级以上医院住院病历或相关材料。

第十四条  定点服务机构对申请人提交的材料即时受理、登记并负责初审,初审合格的将受理资料交承办机构。

第十五条  承办机构定期组织安排不少于三名专业人员对申请人生活自理情况进行现场鉴定,按照《临西县城镇职工、居民长期护理保险评定量表》(见附件二)进行逐项评分,总分低于40分(不含40分)的纳入长护险保障范围,并在7个工作日内做出失能鉴定结论,通过人员要进行公示,公示期原则上不少于5天。公示完成后,按照“一人一档”的要求,对申请资料、现场视频影像、询问记录及鉴定结果等妥善保管,同时将鉴定结果报经办机构备案。

第十六条  长护险待遇资格年审工作由经办机构组织,承办机构具体负责,一年一次,通过年审的待遇顺延。

第十七条  专家鉴定费参照工伤鉴定费支出渠道,从长护险基金中列支,暂定为每次600元。

第十八条  定点服务机构应严格按照条件和流程规范管理,存在以下情况之一的不得进行申报:

(一)未参加长护险的;

(二)评分高于40分(含40分),或低于40分病情不稳定急需诊治的;

(三)距上次鉴定结论做出之日起,未满3个月的;

(四)定点服务机构的医保医师、医保护士同期管理的病人,已经到限制人数的;

(五)其他不得享受长护险的情况。

第十九条  承办机构在对参保人员进行现场鉴定时,定点服务机构、参保职工及家属应当予以配合。

第二十条  通过鉴定的可享受长护险待遇;未通过鉴定的,由定点服务机构或承办机构及时做好解释工作。

第二十一条  按照分步实施、逐步完善的原则,先行开展医疗专护和机构护理服务,根据长护险基金运行情况,适时开展居家护理(社区护理)服务。

第二十二条  经鉴定符合条件的参保人员在定点服务机构发生的合理医疗护理费用纳入支付范围。

第二十三条  长护险待遇实行按床日定额支付,定额支付费用包括药费、医疗护理服务费、床位费、设备使用费、耗材等。超出定额的护理费用由参保人员个人或家庭负担。

第二十四条  长护险待遇不设起付线,按以下标准执行:

(一)参保人员接受医疗专护、机构护理、居家护理(社区护理)期间发生的符合规定的医疗护理费用,按相应的包干标准报销65%;

(二)参保人员在统筹区外定点服务机构接受医疗护理的,报销比例降低10%

第二十五条  长护险费用实行“定额包干、超支不补”,根据医疗护理服务形式,定点服务机构的医疗资质与服务能力,分别确定包干标准。对医疗专护、机构护理实行床日包干管理。包干额度按下列条件执行:医疗专护一级医疗机构90元/天,二级及以上医疗机构120元/天;机构护理50元/天;居家护理(社区护理)30元/天

第二十六条  根据长护险基金运行情况,医疗保障部门可适时对定额标准、报销比例做动态调整,报政府同意后执行。

第二十七条  属于下列情况之一的,长护险基金不予支付:

(一)应由基本医疗、生育、工伤保险支付的;

(二)应由第三方依法承担的;

(三)已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神病防治等国家法律法规范围的;

(四)其他情况。

第二十八条  离休干部,符合条件的可参照本办法标准执行,符合规定的医疗护理费用按照原渠道解决,但不重复享受国家法律规定范围的医疗护理项目和费用。

第二十九条  参保人员接受长护险服务发生的费用由参保职工与长护险基金共同承担。长护险基金部分由定点服务机构先行垫付,经办机构按月或季度与定点服务机构进行结算;个人负担部分由参保职工与定点服务机构进行结算。

发生在统筹区外的长护险费用,由参保人员或其家属持社会保障卡、住院收费票据、住院费用明细表、全套病历(复印件)、诊断证明书、《临西县城镇职工、居民长期护理保险住院登记表》、身份证、户本、银行卡等原件及复印件,到承办机构申报结算。

第三十条  定点服务机构应按规定及时上传参保职工在院期间长护险费用。原则上每三个月办理一次中途结算;需中断或结束医疗护理服务的,可随时办理结算及出院手续。

第三十一条  经办机构与定点服务机构结算费用时,预留5%的服务质量保证金,年终根据考核结果返还。

第三十二条  经办机构对定点服务机构实行协议化管理,一般一年一签并报同级医疗保障、卫生健康、民政部门备案,接受监督。

第三十三条  定点服务机构应根据病人病情合理提供医疗护理服务,不得限制其合理医疗护理需求,且应根据《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》优先使用基本药物,确因病情需要使用目录外药品和诊疗项目的需经参保人员或家属签字同意。未经参保人员或家属签字认可的,所发生的费用由定点服务机构承担。

第三十四条  定点服务机构应及时根据病人病情制定医疗护理计划,每三个月进行一次效果评估,根据效果或病情变化及时调整方案。经评估恢复生活自理能力的,停止享受长护险待遇。

第三十五条  定点服务机构对所有在院病人相关材料要集中管理,对出院结算病人相关材料要按相关部门规定及时整理归档并长期保存。

第三十六条  长护险采取政府购买服务的方式,公开招标委托具备资质的商业保险公司承办。经办机构与承办机构实行联合办公并签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,委托承办服务周期一般不少于3年。

第三十七条  承办机构应按业务要求配备所需工作人员并负责管理;严格执行长护险相关政策,制定落实配套的承办工作管理办法;负责长护险费用的结算工作;负责失能、半失能人员的鉴定工作,包括各项调查和公示等;负责开发建设完善与长护险配套的信息系统;负责长护险待遇核查工作;做好业务档案管理和参保人员信息保护工作;受理鉴定、待遇等方面的争议,并做好宣传和信访接待工作;配合经办机构做好财务数据统计,按时向经办机构报送各类统计报表,确保统计信息的完整性;配合经办机构完成其他工作,并承担所需相关费用。

第三十八条  承办机构所需服务费从当年筹集的长护险基金中按照总额的3%的标准提取。

第三十九条  经办机构与承办机构采取“合办共保、风险共担、保本微利、结余流转”的方式开展长护险业务。当年长护险基金在扣除待遇支出、承办机构服务费后,如出现赤字,经决算审计后由经办机构与承办机构按照1:1比例分担,承办机构负担总额不超过100万元,其余应由经办机构负担部分,承办机构先行垫付,医疗保障部门下一年度调整政策并报政府同意后予以弥补。若有结余,经审计后可对承办机构进行奖励,最高不超过基金筹集总额的3%,其余部分返还基金,流转下一年使用。

第四十条  承办机构要按照经办机构的相关要求健全管理体系,做好长护险基金使用并接受经办机构的管理,协助医疗保障行政部门做好定点服务机构监管。

第四十一条  需要终止或解除服务协议的,应提前3个月告知协议方;因承办机构违反服务协议约定,或发生其他严重损害参保人员权益的情况,经办机构可提前终止或解除服务协议,并依据有关规定追究责任。

第四十二条  经办机构、承办机构之间发生有关长护险争议的,由双方协商解决。协商不成的由同级行政或上级部门协调解决。协调不成的可向人民法院提起诉讼。

第四十三条  长护险执行社会保险基金管理制度,医疗保障、财政、审计部门按照有关规定,对长护险基金管理情况进行监管和审计。

第四十四条  任何单位和个人不得以任何形式挤占、挪用、套取、骗取长护险基金;违反相关规定的,参照社会保险法等进行处理;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第四十五条  本细则由医疗保障局负责解释。

第四十六条  本细则自2019年731日起实施,试行年。